Vysoko nákazlivé vírusové ochorenie, ktoré sa šíri najmä medzi deťmi, no môže postihnúť aj dospelých. Ako ho rozpoznať, aké sú jeho prejavy a kedy už treba vyhľadať lekára? Dermatovenerologická klinika FNsP Nové Zámky prináša podrobnosti o „siedmej chorobe“, ktorá sa najčastejšie vyskytuje v detských kolektívoch.

Čítajte viac v našom rozhovore s MUDr. Korinou Bielikovou.

O aké ochorenie ide?
Choroba ruky-noha-ústa je vysoko infekčné ochorenie vírusového pôvodu, ktoré sa prejavuje typickým klinickým obrazom. Ochorenie postihuje najmä detí do veku desiatich rokov bez predilekcie ku pohlaviu. Síce zriedkavo, ale ochorením môžu byť postihnutí aj ľudia v dospelom veku. Ochorenie bolo prvýkrát popísané v roku 1957 po záchyte na Novom Zélande a Kanade. Najzávažnejšie epidémie boli zdokumentované podľa doterajších štúdií v Ázií a Austrálií.

Čo ho spôsobuje?
Pôvodcom ochorenia sú celosvetovo sa vyskytujúce Enterovírusy, ktoré zaraďujeme medzi RNA vírusy – v tomto prípade Coxsackie vírus (Coxsackie vírus skupiny A a B) Enterovírus 71 a Echovírus. Človek je jediným rezervoárom humánnych Enterovírusov.

Dá sa povedať, že je to časté ochorenie u detskej populácie? Prípadne nakoľko časté?
Ide o časté, typické ochorenie detského veku, postihujúce najmä deti do desiateho roku života s maximom výskytu do piatich rokov. Podľa dostupných údajov incidencia ochorenia v niektorých krajinách je 90 až 2400 prípadov nakazených na počet 100 000 ľudí.
Vyskytuje sa aj v inom ako detskom veku? Je zvládnutie ochorenia iné u detí ako u dospelých? (napr. ako pri kiahňach, v dospelosti sú prekonávané ťažšie, je to aj tento prípad?)

Ochorenie aj keď zriedkavo postihuje aj dospelých ľudí pričom vo väčšine prípadov je dobre zvládnuteľným ochorením. V dospelosti sa však častokrát môže prejaviť netypicky a tým pádom samotný proces diagnostiky je ťažší. Ochorenie môže byť sprevádzané komplikáciami najmä u tých ľudí, ktorí majú primárne iné ochorenia spôsobujúce oslabenie ich imunitného systému (napr. ľudia s nádorovým ochorením, starší ľudia). Potencionálne riziko môže predstavovať aj pre tehotné ženy, u ktorých môže viesť ku potratu a ku mŕtvo narodenému plodu. Práve preto sa ochorenie netýka len pediatrov, dermatovenerológov, ale takisto aj gynekológov a všeobecných lekárov.

Prečo sa tomuto ochoreniu hovorí „siedma choroba“?
Siedmou chorobou sa nazýva z toho dôvodu, že bolo siedmym ochorením v poradí, ktorý popísali vedci ako najčastejšiu príčinu kožného výsevu u detí.

Objavuje sa choroba celoročne, alebo je sezónna, prípadne prečo?
Ochorenie sa vyskytuje celoročne, avšak sa najčastejšie objavuje na konci jari a v letných mesiacoch, najmä v oblasti mierneho pásma. Toto si vieme vysvetliť tým, že ideálnym prostredím pre šíreniu enterovírusu je teplota vzduchu pohybujúce sa medzi 26 až 31 stupňami s vlhkosťu vzduchu 75 až 85 %. Taktiež prenos vírusových častíc pozitívne koreluje s rýchlosťou prúdenia vzudchu.

Aká je inkubačná doba? Je možné nakaziť sa aj ak na človeku nie je vidieť príznaky?
Inkubačná doba ochorenia sa najčastejšie pohybuje medzi tromi až piatimi dňami. Podľa dostupných epidemiologických štúdií môže infekcia prebehnúť aj asymptomaticky, pričom je nakazený človek infekčný. Zároveň sliny a stolica nakazeného pacienta môže byť infekčná niekoľko týždňov po prekonaní tohto infekčného ochorenia. Najvyššia mierna infekčnosti je v akútnom štádiu ochorenia t.j. v priebehu prvého týždňa ochorenia.

Čo patrí medzi najčastejšie príčiny ochorenia? Je nákazlivosť v tomto prípade vysoká v porovnaní s inými infekciami?
Ochorenie sa prenáša kvapôčkovou cestou , to znamená keď si nakazený človek kýchne resp. zakašle. Okrem toho sa môže prenášať aj orofekálne – neumytými rukami. Ku šíreniu dochádza veľmi rýchlo v detských kolektívoch – v jasliach, škôlkach a školách v troj až štvorročných cykloch. Nákazlivosť tohto vírusu je vysoká. Choroba ruky-nohy-ústa sa zaraďuje medzi najinfekčnejšie ochorenia.

Aké má ochorenie prejavy – líšia sa v počiatočnom štádiu a postupom ochorenia?
Ochorenie sa začína prodromálnymi to znamená nešpecifickými príznakmi ako bolesť hrdla, ktorú može sprevádzať strata chuti do jedla, 38 až 39 stupňové horúčky, dieťa môže byť malátne až letargické. Môžu sa objaviť hnačky, zdurenie lymfatických uzlín. Nešpecifické príznaky trvajú väčšinou jeden až dva dni, následne sa do popredia dostáva kožná symptomatika. Naopak u niektorých detí môžu tieto prodromálne príznaky úplne chýbať a prvým príznakom je novovzniknutý kožný výsev.

Zaujíma ma najmä prejav na koži – čo si rodičia môžu u dieťaťa všimnúť? – ak by bolo možné bližšie popísať prejavy na koži.
Po ústupe prodromálnych príznakov si rodič môže všimnúť na koži dieťata v typických lokalizáciách červené makuly – škvrny, následne papuly- pupence až vezikuly – pľuzgiere oválneho tvaru veľkosti od 3 do 7 milimetrov, ktoré sú vyplnené sivastou tekutinou. Okolo vezikúl sa vytvára tenký lem začervenania tzv. erytém. Ložiská na koži sú väčšinou citlivé na dotyk a sú nesvrbivé. Približne po desiatich dňoch majú pľuzgiere tendenciu ku prasknutiu, následne sa na koži vytvárajú povrchové ranky so sivožltou spodinou , ktoré sa spontánne zahoja a na koži dieťata nezanechávajú jazvu. Erózie na koži môžu byť potenciálnou bránou prieniku patogénnych baktérií do organizmu dieťata.

Ochorenie nepostihuje výlučne len kožu dieťata, ale taktiež aj sliznicu ústnej dutiny, mäkké podnebie, ďasná a jazyk. Na týchto miestach sa vytvárajú kožné morfy v podobe bolestivých vredov až aftóznych prejavov sprevádzajúce zápal ďasien. Tieto morfy na slizniciach môžu viesť ku oslabenému príjmu potravy u dieťaťa a tým pádom aj ku dehydratácií. Podobne ako aj prejavy na koži tak aj prejavy na slizniciach sa zahoja spontánne a bez jaziev

Dá sa vysvetliť, prečo sa ochorenie manifestuje aj na koži?
Vstupnou bránou infekcie je tráviaci a respiračný systém. Po tom ako sa vírus dostane do tela prostredníctvom týchto vstupných brán, sa pomnoží v lymfatických uzlinách tenkého červa, hltana a následne dochádza ku rozsevu do regionálnych lymfatických uzlín. Touto cestou dochádza ku rozšíreniu vírusu do viacerých vnútorných orgánov tela ako je srdce, pečeň, mozog a taktiež aj koža. Týmto spôsobom si vieme vysvetliť prečo sa ochorenie prejavuje aj na koži.

Kde najviac?
Ochorenie sa najčastejšie manifestuje v typických lokalizáciách ako sú dlane a stupaje detí, v oblasti sedacích svalov, stehien a taktiež v oblasti vonkajšieho genitálu Menej často sa objavuje kožný výsev na dorzálnej ploche rúk a nôh, a taktiež aj na bočných stranách prstov.
V niektorých prípadoch sa však môže ochorenie objavovať aj na atypických lokalizáciách ako je oblasť okolo úst, následne sa pomerne rýchlo výsev rozšíri až do oblasti ušníc, vlasatej časti hlavy, do oblasti slabín, zákolenných a lakťových zhybov. Podľa dostupných dát sa atypická forma vyskytuje pri infekcií špecifickým podtypom vírusu Coxsackie A6. Výnimočne sa na rukách múžu vytvoriť pľuzgieriky s obsahom krvavej tekutiny.

Môže si laik kožné prejavy pomýliť s nejakým iným ochorením?
Diferenciálnu diagnostiku čiže odlíšenie choroby sťažuje to, že mnohé ochorenia kože môžu imitovat toto ochorenie a prejavujú sa nešpecifickým výsevom pupencov až pľuzgierikov pričom ústna dutina môže ale nemusí byť postihnutá. Medzi najbežnejšie ochorenia, ktoré môžu napodobňovať toto ochorenie sú Streptokokové infekcie na koži pri ktorom tiež môžu vzniknúť pľuzgiere, vírusová faryngitída, taktiež herpetické infekcie, ovčie a v neposlednom rade by sme mali vylúčiť aj opičie kiahne.

Sú prejavy na koži individuálne závažné – teda ako pri kiahňach – niekto ich má viac niekto menej – je to podobné aj v prípade tohto ochorenia, prípadne prečo?
Vo všeobecnosti sa dá povedať že toto ochorenie je benígne, dobre zvládnuteľné ochorenie, pričom vo väčšine prípadov nespôsobuje žiadne trvalé následky. Vo väčšine prípadov dochádza ku spontánnemu vyhojeniu príznakov na koži. Závažnejší priebeh však môžeme spozorovať u novoreodencov a u detí, ktorí majú iné primárne ochorenie kože – napr. pri atopickej dermatitíde, taktiež aj v skupine pacientov ktorí majú poruchu obranyschopnosti a oslabený imunitný systém (napr. pacienti na imunosupresívnej terapii, onkologickí pacienti). Závažné komplikácie sú veľmi zriedkavé u toho pacienta u ktorého došlo ku vzniku ochorenia z plného zdravia

Kedy by už rodič mal skutočne spozornieť a prejavy nepodceniť a vyhľadať lekára?
Rodič by nemal váhať vo vyhľadaní odbornej lekárskej pomoci v prípade špecifických situácií ako sú pretrvávajúce horúčky u detí mladších ako 6 mesiacov, v prípade známok hroziacej dehydratácie, keď je dieťa letargické a odmieta príjmať potravu pre bolestivé rany v ústnej dutine. Dieťa v tomto prípade menej močí, rodič si môže všimnút tmavšie sfarbenie moču, koža na perách je popraskaná, vysušená, podobne ako jazyk a ústna dutina. Dehydratáciu môžu prehĺbiť aj úporné hnačky so zvracaním, čo vedie k dodatočným zvýšeným stratám vody z tela. Rodič by mal spozornieť v prípade nepravidelnej kŕčovitej aktivity tela, ak sa dieťa sťažuje na bolesť hlavy najmä ak sú sprevádzané zvracaním a zmätenosťou dieťata. Tieto príznaky môžu svedčiť pre poškodenie nervovej sústavy. Komplikáciou môže byť aj zápal pľúc a rodičia by mali spozornieť pri objavení sa dýchacích ťažkostí u detí. Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch je indikovaná akútna hospitalizácia v nemocnici a dôsledné monitorovanie dieťaťa.

Ako sa ochorenie lieči? Dá sa zvládnuť aj bez konzultácie s lekárom? Je nutné ho navštíviť, alebo napr. stačí telefonická konzultácia, keďže ide o infekčné ochorenie?
Liečba ochorenia je založená na symptomatickej terapii, čo znamená, že liečime príznaky ochorenia. Keďže sa jedná o ochorenie vírusového pôvodu, podanie antibiotík nie je indikované. Základom liečby je analgézia – zmiernenie bolestivých príznakov u detí. V tomto prípade môžeme siahnuť po perorálnych analgetikách a antipyretikách s účinnou látkou Paracetamolu resp. Ibuprofenu. V prípade bolestivých ložísk na sliznici ústnej dutiny môžeme siahnuť po antiseptických ústnych vodách, ktoré zahŕňajú Lidokain na zmiernenie bolestivých prejavov. Na zmiernenie bolesti pomáhajú aj výplachy so slanou vodou. Všeobecným pravidlom ostáva, že v prípade vírusových ochorení u detí mladších ako 12 rokov by sme sa mali vyhýbať podaniu Acetylsalicylovej kyseliny.

Deťom by sme mali núkať dostatočné množstvo tekutín v rámci prevencie nežiaducej dehydratácie. Mali by sme sa vyvarovať podaniu horúcich nápojov. Pre detí môže byť obtiažne pitie perlivých minerálnych nápojov, po ktorom môžu pociťovať pálenie ústnej dutiny, preto by sme mali voliť ako zdroj tekutín neperlivé vody, mlieko. Vyvarovať by sme sa mali aj kyslým nápojom ako sú džúsy.

V prípade závažných najmä neurologických komplikácií je indikované vnútrožilové podanie imunoglobulínov a taktiež podanie antivirotík. V súčasnosti je k dispozícií vakcinácia proti Enterovírusu 71 (EV-71). Vakcína sa podáva v dvoch dávkach s časovým odstupom jedného mesiaca a je vhodná pre deti od 6 mesiacov až do veku 5 rokov.

Na symptomatickej terapii dôjde vo väčšine prípadov ku klinickému zlepšeniu. Vzhľadom k tomu, že choroba ruky-noha-ústa je vysoko infekčné ochorenie , pri návšteve pediatria by sme mali dodržiavať zvýšený hygienický režim. V prípade diagnostických nejasností, zhoršeniu klinického stavu dieťaťa napriek symptomatickej terapii jeindikované vyšetrenie pediatrom.

Ako dlho trvá liečba?
V klasických a typických prípadoch liečba trvá desať až štrnásť dní pričom má ochorenie tendenciu ku spontánnemu ústupu za toto obdobie. Len v zriedkavých prípadoch ochorenie pretrváva resp. sa opakuje.
Ako dlho trvajú príznaky na koži? Môžu zostať nejaké prejavy aj po vyliečení ochorenia a v akých prípadoch?
Prejavy na koži sa najčastejšie zahoja za dva týždne bez trvalého následku na koži.

Coxsackie vírus môže postihovať aj nechtové platničky u detí, pričom sa pod nechtovým lôžkom vytvárajú bolestivé do červena sfarbené pupence. Na nechtových platničkách sa vytvárajú priečne belavé líniíe – tzv. Beauove línie. Následkom postihnutia nechtových platničiek približne 30 až 40 dní od začiatku infekcie dochádza ku kompletnému odlúčeniu nechtovej platničky, čo nazývame v odbornej literatúre onychomadézou a v súčasnosti je dobre známou postinfekčnou symptomatikou ochorenia. Podľa dostupných dát sa sa onychomadéza vyskytuje u piatich detí z počtu 2000 nakazených detí. Po odlúčení nechtovej platničky však dochádza ku spontánnemu obnoveniu a vyrasteniu nechtovej platničky.

Ako sa o pokožku starať počas choroby – čo určite treba vylúčiť?
V žiadnom prípade by sme sa nemali pokúsiť o rozrušenie krytu pľuzgierikov na koži, vzhľadom k tomu, že sekrét z vezikúl je vysoko infekčný. Pluzgiere by sme mali nechať prirodzene vyschnúť. Vezikuly a ich okolie by sme mali zanechávať čisté, v prípade erózií na kožu môžeme aplikovať non adherentné prípravky.

Keďže je ochorenie vysoko infekčné, dá sa predpokladať, že sa nakazí aj zvyšok domácnosti?
Choroba ruky-nohy-ústa je vysoko infekčné ochorenie a postihuje deti najmä v predškolskom veku. Ochorenie veľmi často postihuje aj súrodenca pôvodne nakazeného dieťaťa. V zriedkavých prípadoch postihuje aj dospelých ľudí. V prípade toho, že zvyšok rodiny už ochorenie ako dieťa prekonalo je pravdepodobnosť reinfekcie nízka.

Aký režim by sa mal v domácnosti dodržiavať počas ochorenia?
Za účelom prevencie ďalšieho šírenia vírusu je mimoriadne dôležitá hygiena rúk . Deti by mali byť poučené o dôležitosti pravidelného umývania rúk. Toto pravidlo by mali dodržiavať aj dospelí. Ruky by si mali umyť bezprostredne po tom ako prišli do kontaku s pľuzgierikmi nakazeného dieťata, resp. telesnými tekutinami detí (výmena plienok, pri pomáhaní vyfúkania si nosa). Deti by mali byť upovedomené o zakrytí nosa vreckovkou pri kýchnutí. Hračky, ktoré prišli do kontaktu so slinami chorého dieťaťa by mali byť umyté a dezinfikované a zdravé deti by sa nimi nemali hrať. Deti by mali používať vlastné hygienické potreby (zubná kefka, uterák) ich vlastný príbor a oblečenie Počas trvania ochorenia by dieťa nemalo prísť do kontaktu so zdravými deťmi, nutná je izolácia chorého pacienta najmä v prvý týždeň keď je infekčnosť ochorenia najvyššia. Návrat dieťaťa do detského kolektívu je možný po vysušení pľuzgierikov na koži, ak už dieťa nemá horúčku a taktiež je pocitovo pripravené na opätovný návrat do kolektívu.

Môže byť ochorenie aj nebezpečné? Aké sú prípadné komplikácie a ako často a u akých pacientov sa najčastejšie objavujú?
Jedná sa vo väčšine prípadoch o benígne ochorenie, pričom závažné komplikácie sú zriedkavé. Novorodenci, deti s poruchou imunity majú vyššiu predilekciu ku vzniku komplikácií. Závažné komplikácie podľa dostupných štúdií sa môžu vyskytnúť pri infekcií Enterovírusom 71, pričom najmä tento typ enterovírusu je asociovaný s najvyšším rizikom neurologických komplikácií, medzi ktoré zaraďujeme zápal mozgu a mozgových blán a taktiež chabé parézy, ktoré môžu mať aj trvalé a ireverzibilné následky na zdravie dieťaťa.

Vypracovala: MUDr.Korina Bieliková