Preeklampsia je vážne ochorenie spojené s vysokým krvným tlakom, ktoré postihuje tehotné ženy. Symptómy môžu byť rôznorodé, pričom toto ochorenie môže mať vážne dôsledky pre ženu aj pre dieťa. Ide o závažný stav, ktorý si vyžaduje lekársku starostlivosť. Viac o preeklampsii si môžete prečítať v článku s MUDr. Juditou Koprdovou z Gynekologicko-pôrodníckej kliniky.

Čo je to preeklampsia?

Preeklampsia patrí do skupiny ochorení spojených s vysokým krvným tlakom. Vyskytuje sa len v tehotenstve, a to po 20. týždni. Okrem vysokého krvného tlaku (systolický tlak nad 140 mmHg a/alebo diastolický  nad 90 mmHg) je sprevádzaná niektorým z ďalších príznakov: stratou bielkovín močom (podľa niektorých odborných spoločností nemusí byť prítomná), a/alebo dôkazom akútneho poškodenia obličiek u matky, poruchou funkcie pečene, neurologickými príznakmi, hematologickými prejavmi a/alebo poruchou rastu plodu. Klinické prejavy teda môžu byť rôzne a neprejavia sa u každej ženy rovnakou mierou.

Prečo vzniká?

Predpokladá sa genetický pôvod ochorenia. Za jej vznik zodpovedá nepomer v tvz. angiogénnych (tvorbu ciev podporujúcich) a opačne pôsobiacich antiangiogénnych faktoroch pri tvorbe placenty.  Cievne zmeny vznikajú už na začiatku gravidity, následne spôsobujú zmeny v perfúzii-krvnom zásobení cieľových orgánov. Takýmto cieľovým orgánom so zníženým prietokom môže byť oblička, pečeň matky, ale aj placenta.

U akých pacientok najčastejšie vzniká?

Existujú určité rizikové faktory vzniku preeklampsie ako viacpočetné tehotenstvo, pred tehotenstvom prítomné chronické ochorenia matky (vysoký krvný tlak, ochorenia obličiek, cukrovka), obezita, výskyt preeklampsie v predchádzajúcich tehotenstvách alebo jej výskyt v rodine, vek pod 19 alebo nad 40 rokov, podvýživa, trombofilný stav, tehotenstvo po umelom oplodnení. Viac sú ohrozené ženy s výškou pod 165 cm. Ochorenie môže sa vyvinúť aj u dovtedy zdravej ženy, ktorá vysoký krvný tlak nikdy nemala. Na druhej strane neprítomnosť preeklampsie v  predchádzajúcom tehotenstve znižuje riziko preeklampsie v ďalšom tehotenstve, keď sa predpokladá ochranný vplyv minimálne 3 roky. Paradoxne je fajčenie ochranných faktorom, tehotné fajčiarky majú nižší výskyt ochorenia.

Vzniká bez nejakých varovných príznakov? Teda tehotenstve úplne bez problémov, ale po celý čas v norme a zrazu sa niečo pokazí?

Pokiaľ tehotná nepatrí do rizikovej skupiny, viď vyššie, môže sa u nej preeklampsia objaviť bez varovných signálov. Najjednoduchšie odhaliteľným príznakom je nameraný vysoký krvný tlak, či už v domácom prostredí, alebo počas návštevy u lekára. Odporúča sa meranie tlaku krvi po 5 minútach pokoja, v sede alebo ľahu na ľavom boku, s primerane širokou manžetovou, meranie opakovať po 1 -2 minútach znova.

V čom je nebezpečná pre ženu a pre dieťa?

Z hľadiska priebehu ochorenia rozlišujeme menej závažnú a ťažkú formu. Pri tej druhej sú hodnoty krvného tlaku nad 160/90 mmHg a aj prejavy poškodenia orgánov matky závažnejšie, s prejavmi podobnými ako pri HELLP syndróme. Závažná forma žiaľ môže skončiť úmrtím. Ak by k tomu aj nedošl , v budúcnosti sa u pacientky častejšie objavuje vysoký krvný tlak, ochorenie srdca ako u bežnej populácie žien. Z časového hľadiska ju rozdeľujeme na včasnú formu s výskytom do 34. týždňa a neskorú formu s výskytom do 37.týždňa. Klinicky závažnejšia je včasná forma, s nepriaznivejšími následkami pre matku aj plod. Je spojená s nízkou pôrodnou hmotnosťou plodu, zníženým objemom placentárneho tkaniva,  abnormálnym nálezom prietokov pri ultrazvukovom vyšetrení ciev pupočníka plodu (tvz.prietoky v umbilikálnej artérii)  a  maternice, so závažnou materskou a novorodeneckou chorobnosťou a úmrtnosťou. Neskorá forma máva ľahší priebeh a vzniká na podklade chronických ochorení matky.

Aké sú príznaky? Čo môže zistiť lekár pri pravidelnej kontrole a čo môže pozorovať samotná rodička?

Okrem už spomínaného vysokého krvného tlaku medzi prejavy preeklampsie, ktoré môže pozorovať rodička, patria neurologické prejavy ako bolesť hlavy, poruchy videnia, hyperreflexia,  kŕče,  bolesti v oblasti hornej časti brucha (prejav poškodenia pečene),  znížená tvorba moča ako prejav zníženej funkcie obličiek. Tieto sú však prítomné skôr u ťažkej formy ochorenia.

Ak si žena napríklad doma na meria vysoký krvný tlak, kedy začať stresovať, že niečo nie v poriadku čo ešte je v norme a kedy by mala naozaj čo najskôr navštíviť lekára? Ako dlho tomu že odkladať? Môže dôjsť k stavu, kedy treba volať záchranku?

Nie každý vysoký krvný tlak v gravidite musí súvisieť s preeklampsiou. Je dobré si tlak opakovane premerať po cca hodine kľudu (pacientka si prvýkrát nameria vysoký tlak často po nejakom rozrušení). V prípade, že sa upravil, stačí kontaktovať ambulantného gynekológa v bežnom termíne kontroly. Ak sa pridruží niektorý z ďalších príznakov, alebo je pacientka už liečená na vysoký krvný tlak a náhle hodnoty stúpajú, je na mieste kontrola u lekára, aj s vyšetrením stavu plodu. V prípade kŕčov v tehotenstve neváhať  volať záchranku. Mali sme  prípad, keď si rodina myslela, že pacientka má epileptický záchvat a doniesli ju v aute z domu oni sami. Jednalo sa pritom o eklamptický záchvat, ktorý našťastie skončil dobre pre rodičku aj dieťa.

Čo vyvoláva preeklapsiu a  k akým procesom v jej dôsledku v tele dochádza? (Asi zodpovedané vyššie)

Čo ak pacientka preeklampsiu nerieši – kam to môže dôjsť? Najzávažnejšou komplikáciou preeklampsie je eklampsia. Jej prejavom je eklamptický záchvat v priebehu tehotenstva, počas pôrodu alebo do 14 dní po pôrode a minimálne jeden z nasledujúcich kritérií – vysoký krvný tlak, strata bielkovín močom, zvýšenie pečeňových parametrov, pokles počtu krvných doštičiek. Eklamptický záchvat sa prejavuje kŕčmi podobnými epileptickým kŕčom. Najhorší následok môže byť úmrtie matky a/alebo  plodu. U pacientky s preeklampsiou je vyššie riziko odlúčenia placenty, ktoré sa prejavuje krvácaním z rodidiel.

Aké sú možnosti liečby u tehotnej ženy – môže brať nejaké medikamenty?

Nefarmakologický menežment vysokého tlaku v tehotenstve zahŕňa správnu životosprávu a zmenu životného štýlu, zákaz fajčenia. V tehotenstve sa neodporúča redukcia hmotnosti a to ani u obéznych žien, obéznym tehotným sa však odporúča nárast hmotnosti  najviac o 6,8 kg.

Z medikamentóznej liečby je liekom prvej voľby metyldopa, ktorý sa v prípade potreby môže kombinovať s inými liekmi na zníženie tlaku. Niektoré skupiny liekov na liečbu vysokého krvného tlaku u bežnej populácie (napr.diuretiká s odvodňovacím účinkom) sa u tehotných nepoužívajú.

Magnézium v podobe síranu horečnatého má okrem antihypertenzívneho účinku aj protikŕčový  a neuroprotektívny efekt. Preto sa ho odporúča podávať pacientkam s diagnózou preeklampsie so závažnými príznakmi (závažná hypertenzia, proteinúria,  neurologické komplikácie) za účelom prevencie kŕčov. Taktiež sa podáva pacientkam s eklampsiou či po prekonaní eklampsie vnútrožilovo a to až do 48 h po pôrode.

Prípadne aký je postup (hospitalizácia, pokoj na lôžku, magnézium) ? Čo aký dieťa resp. plod ešte nedostatočne vyvinutý?

Pri nameraný vysokého krvného tlaku v ambulancií gynekológa sa podľa jeho hodnôt odporúča meranie krvného tlaku v domácom prostredí za účelom vylúčenia syndrómu bieleho plášťa, alebo skoršia kontrola tehotnej v poradni. Pokiaľ pacientka doma alebo u lekára má opakovane vysoký krvný tlak, je namieste medikamentózna liečba. V prípade stredne závažnej preeklampsie môže byť sledovaná v domácom prostredí, avšak pri prejavoch organového poškodenia pri nedostatočnom zásobení orgánov – zníženej perfúzii sa odporúča sledovanie v nemocnici. V ideálnom prípade stihneme nezrelé dieťa aspoň čiastočne pripraviť na  predčasný pôrod podaním štyroch injekcií kortikoidov matke, a tlak stabilizujeme liečbou. V prípade, že krvný tlak napriek liečbe vysoký a sú prítomné prejavy akútneho ohrozenia plodu, alebo sa vyvinula eklampsia, je na mieste ukončenie gravidity bez ohľadu na výšku gestácie. V tomto okamihu sa začína náročná práca kolegov z neonatológie, ktorí sa často musia postarať o ani nie kilogramových novorodencov. Keď naša úloha s ukončením tehotenstva po zastabilizovaní stavu rodičky pomaly končí, ozajstný ťažký boj pre rodinu s predčasniatkom len začína.

Existujú komplikácie preeklampsie a aké? Eklampsia je stav komplikujúci preeklampsiu, keď sa ku bežným prejavom pridružia kŕče podobné epiteptickým kŕčom. Ona je jedným z najväčších strašiakov pre pôrodníkov.

Možné komplikácie pre plod vyplývajú z jeho nedostatočnej výživy pri poruche zásobovania placentou. Na druhej strane je plod ohrozený tvz.prematuritou, čiže ťažkosťami vyplývajúcimi z jeho predčasného narodenia sa. Tu nejde len o vývoj pľúc, ale aj iných orgánov, napr.čriev, ohrozený je krvácaním do mozgu, poruchou neurovegetatívneho vývoja atď.

Aké sú príznaky takzvaného HELLP syndrómu? Čo v takomto prípade –ako sa stav rieši? Kedy je nevyhnutné vyvolať pôrod, aj keď tehotenstvo ešte nedosahuje potrebné štádiu? Kedy sa boli tento variant? Rodí žena pri vedomí alebo sa volí sekcia a prečo?

HELLP syndróm je zriedkavou, avšak veľmi závažnou tehotenskom komplikáciou spojenou s výrazne horšími materskými aj novorodeneckým výsledkami. Približne 10% prípadov vzniká po pôrode (najčastejšie do 24 – 48 h),  zvyšných 90% sa rozvíja pred pôrodom, najčastejšie medzi 27-37.týdžňom tehotenstva. Podozrenie na HELLP syndróm je dané klinickými prejavmi, definitívna diagnóza syndrómu je stanovená na základe laboratórnych vyšetrení. Medzi klinické prejavy patrí bolesť pod pravým rebrom oblúkom, bolesť hlavy, poruchy zraku, napínanie na vracanie alebo vracanie samotné, opuchy, vysoký krvný tlak, nadmerný hmotnostný prírastok. Z laboratórnych parametrov sú to hemolýza čiže rozpad červených krviniek a z toho vyplývajúce hematologické zmeny, zvýšená hladina pečeňových enzýmov a znížená hladina krvných doštičiek. Liečbou HELLP syndrómu-pokiaľ vzniká v tehotenstve- je čo najskoršie ukončenie tehotenstva po stanovení diagnózy. Vzhľadom na akútnosť stavu sa častejšie volí pôrod cisárskym rezom. Pacientky sú po pôrode sledované na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo ako je tomu u nás, na klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny. Syndróm môže mať závažné materské komplikácie ako pľúcny edém, zlyhanie srdca, pľúcna embólia, ischémia srdcového svalu, poruchy zrážania krvi. Výsledkom posledného je masívne, ťažko zvládnuteľné krvácanie komplikujúce operačný a pooperačný priebeh. Úmrtnosť novorodencov pri tehotenstve komplikovanom HELLP syndrómom je  medzi  7 – 44%. Výrazne sa na nej podiela nezrelosť plodov pri predčasných pôrodoch.

Ako často sa vyskytuje preeklampsia ako často dochádza ku komplikáciám ak sa to dá povedať? Hypertenzné ochorenia v tehotenstve komplikujú asi 4-8 % všetkých tehotenstiev. Do tejto skupiny ochorení zaraďujeme stavy spojené so zvýšením krvného tlaku v tehotenstve, čiže aj predtým existujúci vysoký krvný tlak s následným rozvojom preeklampsie, gestačnú hypertenziu vzniknutú v tehotenstve, preeklampsiu, eklampsiu, HELLP syndróm. Úmrtnosť matiek je vyššia pri eklampsii a HELLP syndróme, ako pri samotnej preeklampsii.

Z vášho pohľadu – ako sa končí väčšina týchto stavov – teda môžu skončiť aj fatálne a podarí sa väčšinu žien a detí zachrániť?

Väčšinu stavov, hlavne u neskorej formy preeklampsie a so stredne závažným priebehom, sa darí zvládnuť s pozitívnymi výsledkami pre matkou aj plod. Avšak pri ťažkom priebehu sa vyskytuje materské úmrtie na preeklampsiu aj v dnešnej dobe.

Ak sa preeklampsia vyvinula pri prvom tehotenstve je tu predpoklad,  že ju možno očakávať aj pri ďalších?

Ako som už vyššie spomínala, výskyt preeklampsie v predchádzajúcom tehotenstve predstavuje rizikový faktor pre jej vznik aj v ďalšej gravidite. Tu je na mieste prevencia. Čím je nástup hypertenzie v prvej tehotnosti skorší, tým je väčšie riziko vzniku aj v ďalšom tehotenstve.

Aká je prevencia preeklampsie?

Na základe rizikových faktorov treba v prvom rade na možný rozvoj preeklampsie myslieť. U rizikových pacientok je na mieste preventívne podávanie  kyseliny acetylsalicylovej, ako aj zaradenie do skupiny s intenzívnym sledovaním.  Včas začaté užívanie pred 16. týždňom o polovicu znižuje výskyt preeklampsie,  rastovej reštrikcie plodu aj jeho úmrtia.

Môže sa preeklampsia vyvinúť aj po pôrode? Ako ju mamička spozoruje? Teda sú to tie isté príznaky, ako počas tehotenstva? Ako často sa toto stáva?

V niektorých prípadoch sa môže preeklampsia vyvinúť v priebehu pôrodu alebo v skorom popôrodnom období. Príznaky sú rovnaké ako počas tehotenstva.

Po pôrode sa môže objaviť aj HELLP syndróm a eklampsia.

 

uzavrela MUDr. Judita Koprdová Gynekologicko–pôrodnícka klinika.